一、統籌基金起付標準：（即起始費或門檻費）

◆三級醫療機構：在職員工：1000元，退休人員：800元。

◆二級醫療機構：在職員工：600元，退休人員：400元。

◆一級醫療機構：在職員工：300元、退休人員：200元。

二、統籌基金的支付比例：

◆在職員工：20000元以下，統籌基金支付90%，個人自理：10%

                  20000元—50000元，統籌基金支付95%，個人自理：5%

                  50000元以上，統籌基金支付95%，個人自理：5%

◆退休人員：在統籌段個人自理部分按在職職工自理部分的50%計算。

◆建國前參加革命工作的老工人：在統籌段個人自理部分按在職職工自理部分的30%計算。

三、醫療保險人員類型：退休人員、在職員工、建國前老工人、二級乙等傷殘軍人、城鎮職工基本醫療保險（城鎮居民醫療保險）

四、基本醫療保險不予支付費用的項目：

◆16種費用不能報銷：掛號費、特護費、出診費、會診費、體檢費、各類器官或組織移植的器官源或組織源費用等。

◆因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的，或因他人侵害行為造成傷害的，不在社保范圍之內。

◆由于工傷導致負傷、致殘或死亡的，應當認定為工傷，不在社保范圍之內，應自費入院治療，出院后憑住院發票、清單等到社保局工傷保險科報銷額度，所以對于每一例外傷或骨折患者需要住院治療的，醫生應嚴格進行審核，在病歷入院錄里要認真詳細地寫明受傷的原因、時間、地點、受傷的方式、受傷的程度，每一項必須填寫詳細。

五、定點醫療機構要嚴格掌握醫療原則

◆因病施治，合理用藥，嚴格按規定使用自費藥品，參保人員住院治療需要使用自費藥品或部分自費藥品，必須證得患者或家屬的同意，并辦理相關手續。

◆在處方和病歷中，西藥和中藥的藥品名稱采用通用名，并標明劑型、用法，中藥飲片的名稱采用藥典名。

◆醫生根據病人的病情憑病歷處方，同時間、同品種不得分開兩張處方，原則上一次處方量。急性病以3-5天量為限；慢性病以7-14天量為限（中藥一次以5-7帖為限），中藥、西藥處方必須完整填寫好臨床診斷。

◆定點醫療機構門診病歷、住院病歷要規范化書寫，門診嚴格掌握藥量，原則上急性病3-5天量，慢性病7-14天量，需要較長期服藥的慢性病可延長到三十天量，出院病人一次帶藥不得超過半月量。

★“參麥”不可列為住院患者的使用藥品。

?昆山虹橋醫院醫保辦宣